domingo, 29 de junio de 2008

Anestesia inhalatoria en pediátria

ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATRÍA.
En este documento, se responderán las preguntas que surgen con mayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoria en los niños. Estas se responderan en el contexto de la mejor evidencia disponible en la literatura.
¿En pacientes pediátricos, cuál es el circuito anestésico más seguro y costo eficiente? ¿Cuál circuito anestésico se debe emplear?.
Según Restrepo Torres J (1), los criterios que se deben tener en cuenta para decidir cuál circuito utilizar son: seguridad mecánica, estabilidad en la profundidad anestésica, características ergonómicas, compatibilidad ambiental y análisis costo-beneficio. En este contexto, al comparar los circuitos semiabiertos, que son los más usados en la historia de la anestesia pediátrica, con los circuitos semicerrados o de reinhalación puede decirse que ambos son semejantes en seguridad mecánica, que ambos permiten mantener la estabilidad y la profundidad anestésica y que ambos tienen dificultades ergonómicas. Ambos tienen dificultades ergonómicas porque en los de no reinhalación es fácil cuantificar la necesidad de flujo de los gases frescos para barrer el CO2 y porque en los circuitos de rehinalación no es fácil calcular la reposición del volumen de comprensión que representa el circuito para no alterar la relación VT/VD. Sin embargo, en el análisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromiso ambiental, el circuito de reinhalación se acerca más a las demandas farmacocinéticas de esta época, dado que con esta clase de circuitos se genera menos contaminación y se reduce el consumo anestésico, dado que permiten la administración de los anestésicos inhalados a flujos bajos (2).
¿En pacientes pediátricos, cuál anestésico inhalatoria es mejor para la inducción?.
Indudablemente es el Sevofluorano, porque no tiene un olor desagradable y ello facilita la inducción placentera en los niños, e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevofluorano tiene un bajo coeficiente de partición sangre:gas (0,63), lo cual garantiza una inducción y una recuperación rápida. Su baja acritud y la ausencia de irritación en las vías aéreas permite una inducción inhalatoria suave y su perfil de estabilidad hemodinámica permite un mantenimiento anestésico muy seguro.
La anestesia tiene tres fases: inducción, mantenimiento y despertar. En los adultos la inducción de la inconciencia generalmente se realiza con medicamentos que son aplicados por vía intravenosa. En los niños, a diferencia de los adultos, la inducción se puede realizar sólo con los anestésicos volátiles que ingresan por inhalación, sin necesidad de agregar medicamentos por vía intravenosa para alcanzar la inconciencia o la relajación neuromuscular. Los anestésicos volátiles modernos son menos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy rápidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de inducción y de recuperación más breves y un cambio del plano anestésico más veloz. Por otra parte, dado que generalmente los niños prefieren la máscara facial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con la técnica intravenosa, el método más frecuentemente utilizado para iniciar la anestesia general en los niños es la técnica inhalatoria, En teoría, se puede realizar una inducción inhalatoria con cualquiera de los agentes disponibles en la actualidad, pero en la práctica clínica sólo el Sevofluorano es útil para este propósito, pues el mal olor y la irritación en las vías aéreas superiores que causan el Enfluorano, el Isofluorano y el Desfluorano habitualmente provocan el rechazo del niño y aumentan la incidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, la sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo. Las ventajas de realizar la inducción inhalatoria con Sevofluorano en los niños son las siguientes:
-Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular.
-No se ha relacionado el uso de Sevofluorano con Hepatitis postoperatoria.
-Es un medicamento más versátil que el Halotano, puesto que tiene menos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos de inducción y de recuperación son más breves, lo cual le confiere ventajas clínicas, económicas y administrativas.
¿En pacientes pediátricos, cuál es la técnica anestésica más eficiente?.
Las técnicas según volumen corriente y según capacidad vital son más costo-eficientes que la inducción secuencial. Tanto la técnica según volumen corriente como la técnica según capacidad vital se tardan igual tiempo para lograr los objetivos de la inducción; no obstante, la elección entre ellas depende de la edad del paciente.
Anteriormente, para realizar una inducción inhalatoria en un niño se utilizaba la técnica llamada “por gravedad” o inducción en forma secuencial. Con esta técnica se aumenta la concentración inspirada del Sevofluorano en un 1% por cada 2 ó 3 respiraciones del niño hasta alcanzar la inconciencia. Recientemente se han sugerido e implementado otras técnicas para acelerar el tiempo de inducción sin comprometer la seguridad de los pacientes. Ellas son: la inducción con respiración espontánea, o inducción según volumen corriente; la inducción con prellenado del circuito anestésico con oxigeno y Sevofluorano; y la inducción con prellenado del circuito y con la invitación al paciente para que realice un inspiración profunda después de una espiración profunda, llamada inducción según capacidad vital. En inglés se denomina “Single-breath Vital Capacity Rapid Inhalation” a la inducción según capacidad vital y “tidal volume technique » a la inducción con volumen nidal. La motivación para el desarrollo de estás técnicas es lograr inducciones más rápidas, menos traumáticas, más seguras y con menor consumo de Sevofluorano. En la literatura hay estudios descriptivos previos que definen el comportamiento de la técnica secuencial en cuanto a seguridad y características clínicas; de igual manera, existen estudios donde se describe la técnica con prellenado de circuito en niños (3), estudios donde se describen las características y se compara de la inducción con prellenado e inducción según capacidad vital (4,5,6), inducción secuencial comparado con inducción con prellenado y según volumen corriente(7).
De acuerdo los resultados de varios estudios, con las técnicas de inducción según capacidad vital se consume menos Sevofluorano y se gasta menos tiempo que con la inducción secuencial. La inducción según capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades. Por ejemplo, en un estudio se observó que los niños entre los 4 y los 5 años la aceptan en un 10% de los casos, que los niños de 11 años la aceptan en un 75% de los casos y que los niños mayores de 14 años la aceptan en un 95% de los casos. En términos generales, la tolerancia es mayor en niños mayores de 9 años, y en especial, por encima de esta edad prefieren la inducción según capacidad vital frente a la inducción según volumen corriente. En el estudio de Fernández y colaboradores, una regresión logística encontró que los factores que predicen con mayor probabilidad el éxito para realizar la técnica de inducción según capacidad vital son: la edad, el grado de cooperación del paciente y el menor número de explicaciones que se le debe dar al niño para realizar la técnica. La conclusión es que la técnica según capacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad de éxito en niños mayores de 9 años.
¿En pacientes pediátricos, la intubación es mejor con Sevoflurano que con relajantes neuromusculares?.
Las condiciones clínicas de la intubación son similares, pero el análisis de costo-eficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudio demostró que la colocación de la máscara laríngea y la intubación orotráqueal era segura cuando se usaba la anestesia con Sevofluorano en los niños (8). En este estudio también se demostró que los pacientes tienen una relajación neuromuscular suficiente, que la visibilidad de la laringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmóviles durante la laringoscopia y las maniobras de intubación y que los pacientes presentan muy buena estabilidad hemodinámica. Otro estudio demostró adecuadas condiciones para la intubación y encontró que estas condiciones se logran con una concentración cercana al 3,1% de Sevofluorano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestésico (9). En términos generales, la inducción inhalatoria con Sevofluorano permite las condiciones necesarias para una adecuada intubación y en algunas partes del mundo donde los relajantes neuromusculares son más caros puede ser más costo-eficiente.
¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos, cuál es el medicamento coadyuvante más costo-eficiente?.
En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil. Recientemente un estudio demostró que este medicamento disminuye los requerimientos de Sevofluorano en niños para evitar la movilidad durante la inducción (10). En este estudio se logró disminuir el Sevofluorano a una concentración de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administraba Remifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)), y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizó también con Remifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero se suspendió porque la disminución de la C.A.M. podría estar en el umbral de la conciencia/inconciencia.
¿Cuál es el valor del flujo de gas fresco más indicado para el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?.
No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujo mínimo para anestesia inhalatoria en niños. Sin embargo, si se extrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hace muchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesia pediátrica, se puede decir que el flujo mínimo indicado es de 0.7 litros por minuto. Este flujo demostró ser seguro en adultos (11).

BIBLIOGRAFIA.
2. Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White. British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001).
3. F. Wappler et al. Inhalation induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions for endotraqueal and side effects. In: European Journal of Anaesthesiology July 2002. 20:548-554.
4. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Ve´ ronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane: feasibility in children. In: Pediatric Anesthesia 2005 15: 307–313.
5. Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. A comparison between single- and double-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children. Pediatric Anesthesia 2004 14: 457–461.
6. C. Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux, Le Corre and M. Pinaud. Inhalation induction using sevoflurane in children: the single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535–540.
7. EpsteinRH, SteinAL, Marr AT, Lessin JB. High concentration versus incremental induction of anesthesia with sevoflurane in children: a comparison of induction times, vital signs, and complications. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.
8. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V. Mann.Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditions for endotraqueal intubation and side effects. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554 9. A. W. Woods and S. Allam. Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. Br J Anaesth 2005; 94: 150–8.
10. Damian J. Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel.Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. CAN J ANESTH 2005 / 52: 10 / pp 1064–1070.
11. Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD, Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and Wallace Nogami, MD. Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on Postoperative Renal and Hepatic Function Anesth Analg 2001;93:1511–20.

3 comentarios:

Lonely Paul dijo...

Hello

olga m dijo...

bien

Unknown dijo...

que anestecia es recomendable para mi niña de 2 alos para una cirugia de chalacio